皮质类固醇在消化系病治疗中应用
http://www.100md.com
深圳罗湖医院肝病中心
关键内容
* 超生理剂量的糖皮质类固醇(下简称类固醇)具有许多药理作用，包括促进胃液、胰液和 消化酶的分泌，抗利尿类固醇分泌，增加肾滤过率，促进水利尿；促进肝合成白蛋白和糖 原异生，促进胆汁排泌。
* 类固醇可抑制感染性和非感染性炎症，降低毛细血管通透性，抑制成纤维细胞活力；抑制 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应;提高人体对毒血症的耐受性,减少毒素对重要生命脏器的损害。
* 类固醇临床使用的原则包括：选择适当的制剂和给药途径，掌握促皮质素(ACTH)和可的 松、氢化可的松以及人工合成类固醇的适应证；应用正确的给药方法，可按病情需要采用 大剂量短程疗法或中程或长程疗法，需维持用药者可采用隔日给药法；谨慎地撤除类固醇 分次给药超过生理剂量3周者，应缓慢地递减剂量；积极防治类固醇的不良反应。
* 类固醇对溃疡性结肠炎、克罗恩病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝 炎、肝脏肉芽肿(结节病引起)、肝移植后排异反应有肯定疗效，是这些疾病的主要治疗 手段；对食管化学性烧伤、慢性萎缩性胃体(A型)胃炎、急性坏死性小肠炎、Whipple病、 原发性小肠淋巴瘤、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、腹膜后纤维化等疾病， 类固醇有一定疗效，是综合治疗的重要组成部分；对原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝 炎*、顽固性肝硬化腹水、急性出血坏死性胰腺炎等疾病，类固醇虽然曾作为治疗手段在 临床上应用，但疗效迄今未能肯定。
生理剂量的皮质类固醇是维持人体正常机能活动所必需。超生理剂量的糖皮质类固醇(下简称类固醇)具有许多药理作用。利用其对代谢和内脏功能的某些影响以及抗炎、抗毒、抗过敏和免疫抑制作用，临床上应用类固醇治疗多种疾病，包括消化系统疾病[1，2]。
类固醇的治疗(药理)作用
对代谢和脏器功能的某些影响
类固醇对代谢和脏器功能的某些影响主要有：促进胃液、胰液和消化酶的分泌，增进食欲和消化功能；对抗垂体后叶抗利尿类固醇分泌，增加肾滤过率，减弱肾小管对抗利尿激素(ADH)的敏感性，促进水利尿；促进肝合成白蛋白和糖原异生，促进胆汁排泌[1]。
抗炎作用
类固醇可抑制感染性和非感染因素引致的炎症。在急性炎症期，类固醇可抑制毛细血管的扩张，降低毛细血管通透性，从而减轻炎症的红肿热痛现象；在炎症后期，类固醇能抑制成纤维细胞活力，使组织中可溶性胶原成份减少，从而减轻粘连和瘢痕形成。类固醇抑制炎症反应的机制有：①炎症时炎症细胞释放巨噬细胞移动抑制因子(MIF)，使巨噬细胞固定于炎症区，引起细胞聚集。类固醇可抑制巨噬细胞对MIF的反应；②炎症时多形核粒细胞(PMN)和巨噬细胞释放溶酶体酶，引起组织炎症。类固醇可稳定溶酶体膜，阻止溶酶体酶释放；③类固醇抑制PMN和巨噬细胞释放纤维蛋白溶酶释放因子，从而减轻炎症细胞浸润；④类固醇抑制PMN的粘附性，减少PMN和巨噬细胞聚集；⑤成纤维细胞内有糖皮质类固醇受体，类固醇可直接作用于此种受体，抑制成纤维细胞活性。类固醇治疗酒精性肝炎、急性出血坏死性小肠炎等可能通过其抗炎机制[3,4]。
抗过敏和免疫抑制作用
类固醇对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应均有抑制作用。类固醇能使淋巴组织萎缩，使再循环性淋巴细胞和单核细胞群从外周血液转移到淋巴池(如骨髓)中，并通过抑制核酸和蛋白质合成而溶解淋巴细胞，从而使外周淋巴细胞数减少及其免疫活性降低，抑制这些细胞介导和参与的异常免疫反应(Ⅳ型)；类固醇无抑制抗体生成的作用，但可促进抗体的融解；类固醇还可抑制补体生成，降低补体的粘附性，抑制组织胺和其他化学物质的形成及释放，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)。免疫反应越处于早期，类固醇的这种抑制作用越明显。类固醇对许多消化系疾病如自身免疫性肝病、溃疡性结肠炎、克罗恩病(Crohn病)等，主要通过其抑制有害的自身免疫反应而发挥治疗作用[1，3]。
抗毒作用
类固醇可提高人体对毒血症的耐受性，具有抗休克作用，并能减少毒素对重要生命脏器的损害。其机制为：①直接使内毒素脂多糖毒性消失；②增加血红蛋白氧合能力，促进组织内氧的释放；③增强线粒体氧化磷酸化功能 ，增加cAMP含量,从而改善组织新陈代谢，对抗内毒素及体内有害代谢产物对细胞的损害；④心肌抑制因子(MDF)可抑制心肌收缩，收缩内脏血管，促使休克的发生。类固醇能稳定溶酶体膜，减少能促进MDF释放的酶进入血液，从而阻抑MDF的产生；⑤类固醇还能扩张痉挛的血管，降低周围血管阻力，维持正常毛细血管完整性，减少蛋白质和液体的漏出，改善组织的血流灌注[1，3]。
类固醇临床使用的原则[1,3]
选择适当的制剂和给药途径
促皮质素(ACTH)
以本品20u静脉滴注8小时，可使肾上腺皮质兴奋到最大限度(每天约可分泌氢化可的松240mg)，增加剂量不一定能使肾上腺皮质的反应进一步增强。常用12.5～25u,加于5%葡萄糖液1000ml内，8小时滴完。若滴注时间少于8小时，则效应减弱。
ACTH促使肾上腺皮质释放氢化可的松，故其作用与后者相似，但使用时应注意：肾上腺皮质机能不全或可疑者不宜使用ACTH；ACTH不能口服，需每日注射，故不适用于长期治疗者；需用剂量较大(超过氢化可的松240mg/日)时，使用ACTH则不易达到治疗目的。以下情况用ACTH较好：①小儿(较少影响其发育)；②ACTH同时刺激雄性类固醇分泌，后者可减少糖皮质类固醇的致肌病性作用(蛋白分解)。因此，ACTH较适用于肌炎、皮肌炎、硬皮病累及消化道(如食管)等疾病时。ACTH为动物制剂，近年来发现给人注射后可产生抗体，后者与人的ACTH起交叉反应，从而影响了垂体-肾上腺皮质功能 。因此，目前已逐渐用糖皮质类固醇取代了ACTH的应用。
可的松、氢化可的松和人工合成的类固醇
静脉注射适用于需要迅速获得激治疗作用，或由于昏迷、呕吐等原因不能口服的重症患者。常用制剂有氢化可的松(游离醇型)，仅供静脉滴注；水溶性钠盐制剂，如地塞米松磷酸钠或氢化可的松琥珀酸钠等，既可静脉滴注，也可缓慢静脉推注；供肌注的醋酸可的松悬液，因注后吸收速度远不如口服片剂快，故很少用于治疗消化系疾病。
类固醇片剂可经胃肠道迅速吸收，且应用方便，是最常用的剂型。常用的片剂有醋酸可的松(5mg/片，用于替代疗法)、泼尼松(5mg/片)、泼尼松龙(5mg/片)和地塞米松(0.75mg/片)，不同品种每片含量虽然不同，但效能相等。可的松和泼尼松服后在肝内分别转变为氢化可的松和泼尼松龙才具有生物活性(因此，可的松和泼尼松没有外用制剂)，从药理学观点来看，在肝脏严重损害时以采用氢化可的松和泼尼松龙为妥。也有学者认为，因肝功能不佳而影响可的松和泼尼松转化的情况极为少见，所以，此两种制剂，尤其泼尼松，仍是临床上常用的药物。
片剂服用后在血浆中的半寿期长短不同。短的如可的松仅约30分钟，长的如地塞米松可超过5小时。但不论何种制剂口服12小时后，均在血中完全消失，但其与细胞内受体结合所产生的生物效应则可持续较久。根据血浆半寿期和生物效应时间的长短，可将类固醇分为三类：①短效制剂(生物效应时间6～12小时)：可的松，氢化可的松；②中效制剂(生物效应时间12～36小时)：泼尼松、泼尼松龙；③长效制剂(生物效应48～72小时)：地塞米松、倍他米松等。生物效应时间长的制剂可循环反复地作用于组织，易引起类柯兴综合征，对下丘胸-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的抑制也较大，如地塞米松可抑制HPA轴长达72小时，因此不适合于长期应用。
局部用药较少使用。病变在降结肠以下的溃疡性结肠炎和直肠炎可用氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松磷酸钠直肠缓慢滴入或保留灌肠。一些新型类固醇如倍氯米松双丙酸酯、布地缩松和巯氢可的松，全身生物利用度很低，全身性不良反应少，适合于长疗程使用(详见溃疡性结肠炎的治疗部分)。此外，结核性渗出性腹膜炎时，可向腹腔内注入醋酸泼尼松龙，但须在抗结核治疗的基础上进行。
应用正确的给药方法
类固醇治疗消化系疾病有以下几种给药方法：
大剂量短程疗法
用于抢救危重患者，例如伴有休克的急性出血坏死性小肠炎时，用氢化可的松或氢化可的松琥珀酸钠300～400mg/d，作一次性持续或分次的静脉滴注，用3～5日，可以收到较快的治疗效果。又如重症肝病并发脑水肿、脑疝的患者，在脱水疗法的基础上，用地塞米松加适量葡萄糖溶液静脉推注，首剂10mg，以后每6小时5mg，用2～3天即可。
中程或长程疗法 适用于病情顽固、短程治疗后易复发，或不能控制病情发展的
慢性疾病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病和自身免疫性肝炎等。类固醇疗程常需数周至2～3个月(中程疗法)，甚至数月～1年以上(长程疗法)。通常口服泼尼松或泼尼松龙，开始剂量：病情轻、中度时20～30mg/d；中度至重度时40～80mg/d；对病情危急或暴发性病例还可酌增至每日100mg或更多。但这种超生理剂量的类固醇疗程超过2周左右即可引起肾上腺皮质受抑和类柯兴综合征等不良反应。一日剂量较大时可分次口服，剂量越大，分次用药时间越长，这类不良反应越重。正常人氢化可的松一日分泌量有循环节律性变化：上午8～9时最多，以后逐渐减少，凌晨1～2时减至最低点，促使ACTH释放。因此，如一日剂量不超过30mg，可将一日总量合并在晨8时顿服，此时，正值氢化可的松分泌的生理高峰，给予一次皮质类固醇对肾上腺皮质的分泌无明显抑制。如果在晚间至午夜期间给药，即或剂量不大，也将影响ACTH的释放，进而影响到次晨氢化可的松的分泌。
一俟病情好转，即应减量，每隔5～7天减少前次剂量的20%。如准备长期应用维持量，可每隔5～7天减少前次剂量的10%。在减量过程中，原病复发时，需加大剂量，病情控制后更慢地递减剂量至维持量。维持量以能有效地维持疾病缓解和最大限度地防止或减少并发症为准，一般用泼尼松或泼尼松龙每日10mg左右为维持量。
病情已控制而仍须继续服药巩固疗效或已开始减量者，可采用以下给药方法：
1、 每周服药4天(剂量相当于1周总量，每日量仍于晨8时顿服)，然后停药3天， 如此每周重复，并逐步调整(减少)剂量。
2、 隔日给药，是目前最常用的间歇给药法，即将每2日的总剂量集中于一天上午8时 顿服，隔日一次。在用药过程中，也可逐渐减量，一般每4～6天调整1次，每次增减 量5～10mg/d，直至维持量(表8.1-1)。现主张长期接受类固醇治疗的患者尽可能采 用此法。如果用较大单一剂量的泼尼松(每日60mg或60mg以下)，其血浆浓度在24小 时后即降至甚低水平，即其对HPA轴的抑制时间短于24小时，但其抗炎作用可持续2～3 天。临床实践证明，原接受每天隔日给药的患者，改为隔日给药后，不仅能维持疗效， 而且由于HPA轴恢复正常或接近正常，类柯兴综合征大为减轻，所需维持量逐渐减少， 最后可顺利停药。隔日给药常采用中效制剂泼尼松或泼尼松龙。但某些患者隔日用药 的效果不若隔日给药时。
表8.1-1 从每日分次到隔日一次给药的过渡(原泼尼松10mg，每日3次)-------------------------------------------------------------------------------服药日序 泼尼松 服药日序 泼尼松 服药日序 泼尼松-------------------------------------------------------------------------------1 10mg,每日3次 13 45mg,晨8时顿服 55 30mg,晨8时顿服2 10mg,每日2次* 14 15mg,晨8时顿服 56 03 10mg,每日2次* 15 50mg,晨8时顿服 ┆ ┆4 10mg,每日2次* 16 10mg,晨8时顿服 61 25mg,晨8时顿服5 30mg,晨8时顿服 17 50mg,晨8时顿服 62 06 30mg,晨8时顿服 18 10mg,晨8时顿服 ┆ ┆然后 19 55mg,晨8时顿服 67 20mg,晨8时顿服7 40mg,晨8时顿服 20 5mg,晨8时顿服 68 08 20mg,晨8时顿服 21 55mg,晨8时顿服 69 20mg,晨8时顿服9 40mg,晨8时顿服 22 5mg,晨8时顿服 70 010 20mg,晨8时顿服 ┆ ┆ ┆ (维持量10mg/d)11 45mg,晨8时顿服 ┆ ┆ ┆ 隔日晨服20mg12 15mg,晨8时顿服 ┆ (每隔3天，调整1次) ┆ ┆ ----------------------------------------------------------------------------------- *每日2次 ：上午8时20mg，中午12时10mg
谨慎地撤除类固醇应用类固醇后若病情好转，或疗效不佳，或出现严重不良反应及并发症，应撤停类固醇。分次给药超过生理剂量3周者，HPA轴即可受抑，肾上腺皮质随即萎缩，此时不可骤然停药。可酌情选择以下撤停方法：①缓慢地递减剂量。经过长期类固醇治疗者，HPA轴结构及功能的恢复需时甚长，其中ACTH分泌细胞的恢复约需3～6个月，故减量须慢。以泼尼松为例，若原维持量为20mg/d,可每2～4周减少2.5mg，当减至10mg/d后，每月减少1.5mg,当减至每日维持量接近生理量后(每天约5mg)，更应放慢速度，以每月减少0.75mg的速度减量，直至完全停用；②从每天给药过渡过到隔日给药，并逐渐减量至停药。一俟隔日给药完成，可望类柯兴综合征减轻，甚至消退。与此同时，萎缩的肾上腺皮质和异常的HPA轴也可逐渐恢复正常。
积极防治类固醇的不良反应
应用类固醇时，要熟悉药物的特性，全面了解病情，随时注意不良反应和并发症的早期表现，及时采取预防措施，一旦发现严重并发症应及时停药并积极处理，以下几点特别值得注意：①用药要有明确指征，以下情况应视为反指征：柯兴综合征、糖尿病、水痘、牛痘疹、阿米巴病、霉菌感染；以下情况一般不用，如需用仅限短期使用，并同时作有效的病因治疗，如高血压、胃十二指肠溃疡、败血症或其它化脓性感染、结核病等；②尽量避免大剂量长期使用类固醇，取得疗效后应及时减至维持量或停药。用药7天以内者可突然停药，较久者应逐渐减量至停用。长期用药者在停药后一、二年内如遇严重感染、手术等应激情况时应补充肾上腺皮质类固醇；③需较长期应用类固醇者，宜选用中效制剂如泼尼松，开始时每日分次口服，收效后，换用隔日服药法；④对大剂量长疗程应用类固醇者，必须密切观察有无原有潜在病灶播散，有无继发感染，以便及早采取措施；⑤观察血压、尿糖、肌力、精神状态、有无浮肿，并定期作眼科检查，年老患者必要时摄骨盆X线片，以了解有无骨质疏松。如发现以下情况应考虑停药并给予相应治疗：糖尿、视乳头水肿(假性脑瘤)或青光眼白内障、骨质疏松、显著的高血压、肌力减退及精神反应[1,5,6]；⑥为防止出血等胃部并发症，可同时服抑酸剂如质子泵抑制剂或H2受体抗拮剂;二磷酸盐对于预防和治疗骨质疏松均有良好效果。
类固醇治疗消化系疾病的适应证和疗效
类固醇对某些消化系疾病有肯定疗效，是这些疾病的主要治疗手段；对某些疾病，类固醇有一定疗效，是综合治疗的重要组成部分；对某些疾病，类固醇虽然曾作为治疗手段在临床上应用，但疗效迄今未能肯定(表8.1-2)。
表8.1-2 类固醇治疗消化系疾病的适应证和疗效评定--------------------------------------------------------------------具有肯定疗效 溃疡性结肠炎、克罗恩病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、肝脏肉芽肿(结节病引起)、肝移植后排异反应具有一定疗效 食管化学性烧伤、慢性萎缩性胃体(A型)胃炎、急性坏死性小肠炎、Whipple病、原发性小肠淋巴瘤、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、腹膜后纤维化疗效难以肯定 原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝炎*、顽固性肝硬化腹水、急性出血坏死性胰腺炎-------------------------------------------------------------------- *慢性病毒性肝炎的类固醇疗法要严格按照一定条件进行，详见正文
食管、胃、肠疾病一旦发生试图通过呕吐、洗胃或其他中和措施去除致辞碱并无价值，反而可加重黏膜损伤。治疗包括静脉输注、口服或损害由注射皮质类固醇，给予硫糖锡或铋制剂，通过鼻胃管插入食管支架、以及应用抗生素等。
皮质类固醇对腐蚀性食管损伤有无价值，一直有争议，因为迄今尚无有关其疗效的安慰剂对照研究。尽管如此，多数学者主张使用类固醇。
Houwell[ ]统计了13篇文献共361例患者，接受类固醇治疗的患者中食管狭窄发生率为19%，而未接受类固醇者为41%。一般可用地塞米松每日1mg/kg，或泼尼松龙每日2mg/kg，以地塞米松为优。
糜烂性食管炎
吞食强酸或强碱后，消化管尤其是食管粘膜可发生严重糜烂性病变，严重者可致虚脱和休克、喉头水肿和窒息、肺水肿，后期可发生食管和胃、肠狭窄。类固醇有助于纠正早期的休克，减轻组织水肿，以防止急性喉梗阻的发生，并能抑制纤维组织增生以预防瘢痕性食管狭窄。类固醇应用愈早，疗效愈好。一般先给予氢化可的松200～300mg/d或地塞米松5-10mg/d静脉滴注，一周后改为泼尼松口服，30mg/d，连用2周左右[7,8]。
慢性萎缩性胃体胃炎
A型(胃体)萎缩性胃炎的发病与自身免疫有关，壁细胞抗体常阳性，还可能查到内因子抗体(本病可合并恶性贫血)，类固醇的应用可能具有病因治疗的意义。可用泼尼松10～15mg，上午1次服用，以1个月为1疗程。
嗜酸性粒细胞性胃肠炎 本病以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞浸润为特征，可能与食物过敏有关。一般认为本病属I型变态反应。由于某种因素破坏了胃肠道粘膜的完整性，食物(或其他)抗原进入组织，使肥大细胞致敏并脱颗粒，释放组胺、缓激肽等活性物质，作用于效应器官，产生过敏反应。皮质类固醇对本病有良好疗效。皮质类固醇是本病治疗养的基石，凡饮食治疗和抗寄一虫治疗无效、伴梗阻症状或嗜酸性腹水的患者，类固醇治疗常有良好效果[9]。初期用泼尼松20～40ml/d，可早晨一次给予。急性疾病加剧症状往往在治疗后迅速改善。7～10日后可逐步减量，在几周内逐步停药。偶需小剂量泼尼松(5～10mg/d)较长期维持。隔日一次疗法(10～20mg，隔日服用)未被证明有效。如果大剂量类固醇无将效，或出现类固醇严重不良反应可考虑加用硫唑嘌呤。可用泼尼松20～40mg/d，2周后逐渐减量，如症状完全缓解，则小剂量(5～10mg)维持数周后停药，泼尼松效果不佳时可加其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤。也有报告用色甘酸二钠40～60mg，每日3次，疗程6周至5个月不等，此药具有抑制肥大细胞脱颗粒、阻止组胺等介质释放的作用。
急性坏死性小肠炎
本病主要治疗是应用抗生素防治感染，给以全身支持疗法，纠正失水、电解质紊乱与酸中毒等。对中毒性休克患者可应用短程中剂量类固醇，配合血管活性药物，有助于纠正休克。只要有中毒性休克存在，即使有肠出血亦非类固醇应用的禁忌证。但类固醇疗程过长有加重肠出血和促进肠穿孔危险，故休克控制后即应撤停。临床常用氢化可的松200--400mg/d，连用3～5日[3]。
成人乳糜泻(麦胶性肠病)
本病患者对含麦胶(俗称面盘)的麦粉食物异常敏感。治疗首先应避免含麦胶饮食，纠正营养缺乏，补充各种维生素，必要时输白蛋白或输血。危重衰竭病例或对无麦胶饮食治疗反应不好者可加用类固醇治疗，静脉滴注ACTH每日25u，连续2～3周，或口服泼尼松，30mg/d，有时能改善小肠吸收功能，缓解临床症状。病情缓解后，逐渐减量至停服，不宜长期应用[3]。
Whipple病
本病与感染有关，病原体属于G+类放线菌(Tropheryma Whippelii)。小肠最常受累。典型病例有腹泻或呈脂肪泻、低蛋白血症、低血钾、发热，以及全身多处器官受累的表现。有效的抗生素治疗可挽救患者生命，并使症状迅速减轻。类固醇仅用于重症患者或有肾上腺皮质功能减退的患者，可短期给予泼尼松30--40mg/d，病情稳定后逐渐减量至停服[3]。
原发性小肠淋巴瘤
本病的治疗以手术切除、化疗和(或)放射治疗为主。类固醇常作为化疗的组成部分。用于淋巴瘤治疗的各种化疗方案几乎均包含有类固醇，例如常用的MOPP、CHOP方案，其中P即为泼尼松。患者有高热、溶血、血小板减少、出血倾向时，宜短程应用类固醇，常用泼尼松30～60mg/d，可改善症状，并为放射和手术治疗创造条件[3]。
放射性肠炎 放射性肠炎是盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤作放射治疗后较常见的一种并发症，可累及小肠、结肠和直肠。治疗以对症处理为主。如持久便血，可应用类固醇保留灌肠(方法同溃疡性结肠炎)[3]。
溃疡性结肠炎(溃结)
早在1955年，Truelove即证明皮质类固醇对活动性溃结有效。患者接受可的松(37.5mg/d)或安慰剂治疗共6周，两组缓解率分别为41%和15%，恶化率分别为32%和60%。随后相继证明泼尼松口服有类似疗效。
溃结的发生与免疫异常有关，类固醇能调节免疫功能，并通过其非特异性抗炎作用，对炎症早期反应所引起的血管通透性增加和白细胞浸润等具有抑制作用；也能抑制炎症后期所形成的血管增生、成纤维细胞活性和胶原的沉积，从而减轻肠溃疡愈合时大量瘢痕引起的肠腔狭窄和肠粘连。
目前，类固醇已作为溃结尤其是活动性重症患者的主要治疗手段，并对应用方法取得以下共识[3,10,11]：①对于中度严重度患者，泼尼松剂量不能少于40ml/d；②早晨一次服用的效果与分次服用相似；③制剂选择以泼尼松或泼尼松龙为主；④尽可能口服给药；⑤有认为静脉输注ACTH(120u/d)对于以前未接受过口服类固醇制剂的患者，其疗效优于静脉输注氢化可的松，而对于以前接受过类固醇治疗者则反之，但大多数学者认为，两者疗效并无明显差异；⑥类固醇浣肠对左侧溃结有效，且可减轻全身性不良反应。
根据病情轻重，可对不同类型的溃结采取不同的综合治疗方案。
轻型溃结的类固醇治疗 腹泻<4次/d，不含或含少量血，病变只累及直肠和乙状结
肠，无发热和体重减轻，血沉正常，无贫血或仅轻度贫血，此种轻型患者先用SASP3～4g/d，分次口服。也可用5-ASA1g/d保留灌肠，如上述治疗无效，病变部位较低的，可改用类固醇灌肠，通常用氢化可的松琥珀酸钠50～100mg,溶于生理盐水60～100ml中保留灌肠，或以每分钟60滴左右的速度滴入直肠内。患者取右侧卧位，臀部垫以枕头，使药液能流至横结肠部位，每晚1次，对远端直肠型或左结肠型效果较好。灌肠效果不好或病变范围广泛者，可口服泼尼松或泼尼松龙30mg/d，晨8时顿服。一般用药2～3周，症状缓解后，可逐渐减量至停服。
中型溃结的类固醇治疗 中型溃结病情介于轻型和重型之间，病变范围较广泛，除上述治疗外，一般都需口服泼尼松和泼尼松龙40mg/d，晨一次顿服，如不适应，可于晨8时服30mg，中午服10mg。用药2～3周情仍不减轻，改为静脉给药。如症状缓解则将类固醇每周递减5mg/d，甚至每周递减2.5mg/d，直至减至维持量(通常10mg/d左右)。减量过速可致复发，一旦复发，类固醇用量要恢复到较高档次。例如泼尼松减至10mg/d时出现复发，应增加剂量至20～30mg/d以上，病情再次缓解，要更缓慢地减量。类固醇有时疗程较长，为防止严重不良反应，可尽量将类固醇维持量减低，并采用隔天给药法。至类固醇减至较低剂量时，即加用SASP，再继续递减类固醇，最后用SASP代替类固醇。
为减少长期服用类固醇的不良反应，减轻对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制，可用灌肠法代替口服给药，亦可改用一种全身生物利用度较低的新型类固醇，例如：①倍氯米松双丙酸酯(Beclomethasone dipropio nate)、苯甲酸倍他米松(Betamethasone 17-benzoate)或泼尼松龙间硫苯酸钠(Prednisolone sodium metasulphobenzoate)用于灌肠，对远段溃结的效果较好；②布地缩松(Budesonide)，类似于倍氯米松双丙酸酯，用2mg加水100ml保留灌肠，其局部药物浓度高于全身；③巯氢可的松(Tixocortol pivalate)，是一种非糖皮质类固醇，在体内首先通过红细胞迅速转移到直肠，然后经肝脏代谢，故此药无全身性作用，局部给药时其抗炎能力高于氢化可的松。对难治性末段结肠炎，用此药夜间保留灌肠，2～4周后常可见到临床及乙状肠镜表现明显改善，而无不良反应。
急性重症溃结的类固醇治疗 重症溃结指每日腹泻超过6次，血量多，发热至少持续
2～4天，体重短期内明显减轻，血红蛋白<75g/L，血沉增速，血浆白蛋白<30g/L，病变广泛。重症患者包括暴发性结肠炎及全结肠炎患者。治疗应采取强化支持(静脉高能营养等)、抗菌和抗炎治疗，后者主要指皮质类固醇。静脉输注氢化可的松或氢化可的松琥珀酸钠300mg//d，或泼尼松龙60～80mg/d，或甲基泼尼松龙48～60mg/d，连续5天后改口服相应剂量的泼尼松或泼尼松龙。病变位于直肠、乙状肠或左半结肠者，可同时用类固醇灌肠。经上述治疗观察5～7天，如无改善，则行全结肠切除和结肠造瘘。对年轻患者尤其是首次发作者,可使用环孢素每日4mg/kg静滴，连用7天左右，以争取机会择期手术。如有肠穿孔、无法控制的肠出血和中毒性肠扩张，应及早手术治疗。
小儿溃结的类固醇治疗 对轻度活动性溃结的患儿，通常口服SASP类有效，也可应用皮质类固醇或5-ASA夜间灌肠治疗。提倡使用皮质类固醇泡沫栓剂，因其使用方便，无直肠扩张感觉。对腹部痉挛严重、腹泻血便较多、贫血及低白蛋白血症的中、重度溃结患儿可口服泼尼松或静脉给予甲基泼尼松龙或氢化可的松，剂量为1.0mg～2.0mg(kg.d),同时给予胃肠外营养。当腹部痉挛性疼痛缓解，血便消失后，类固醇方可逐渐减量，每1～2周减量2.5mg～5mg。在减量过程中可使用隔天给药法，单剂量隔天早晨顿服，较少影响或不影响小儿发育。新型的皮质类固醇制剂如布地缩松，对PHA轴基本无抑制作用，亦较少引起儿童生长停滞。有70%的溃结儿童有类固醇依赖或难治，要使用免疫抑制剂治疗，一般用硫唑嘌呤2mg(kg.d)或6-MP1.0～1.5mg(kg.d)。溃疡性直肠炎 现认为本病是指病变限于直肠部位的溃结，典型症状是轻至中等度的直肠出血，里急后重和便次增多。其治疗同溃结，包括口服SASP类及类固醇，局部用类固醇灌肠，方法同上。因溃疡性直肠炎一般仅侵犯3～10cm范围的远端直肠，故可用类固醇栓剂(每剂含氢化可的松25mg)或类固醇泡沫剂(每剂含氢化可的松90mg)，每天给予肛门塞入1～2次。局部使用的新型5-ASA缓释剂及非吸收性皮质类固醇制剂也有效[11]。
克罗恩病(Crohn病)
无论对小肠或大肠克罗恩病，皮质类固醇均有效[11,12]。在美国全国克罗恩病协作研究中，患者接受泼尼松的剂量按病情轻重而定，每日0.25～0.75mg/d 。结果显示泼尼松组60%的患者得到缓解而安慰剂对照组仅30%；抑氮磺吡啶与泼尼松合用不能提高疗效；小肠克罗恩病对皮质类固醇的反应较大肠型好。欧洲克罗恩病协作研究组使用6-甲基泼尼松龙初用48mg/d，然后在6周内逐步减量至12mg/d，结果显示该药对小肠型和大肠型克罗恩病的效果相似。对重型患者静脉输注大剂量皮质类固醇，约于3/4的患者取得了良好效果。
急性发作期症状缓解后，是否需要长期应用类固醇以维持疗效？由于半数以上患者在停药后症状会复发，因此有人主张应使用维持量类固醇，直至内镜下表现改善为止。但有人发现长期用药者总的疗效并不优于症状改善后即停药者，而且内镜下表现与临床表现不一定相平行，因此主张一旦症状改善，即可逐步停药。
本病治疗的原则取决于临床类型，皮质类固醇适用于炎症型，对瘘管型和纤维狭窄型无明显效果。对于炎症活动明显的患者，首先可应用抗炎药物，如抑氮磺吡啶、偶氮水杨酸或氨基水杨酸，或抗生素，如甲硝唑，如果症状不改善，有持续发热、体重减轻或无力，应果断地应用类固醇。可用泼尼松40～60mg/d，获得缓解后每1～2周减量5～10mg/d。
新型局部作用制剂也用于治疗本病。布地缩松(Budesonide)9mg/d，口服，可使活动性症状迅速缓解。有人主张将该药用于维持治疗，以延迟疾病复发，但维持缓解期一般少于1年[13,14]。
肝胆胰疾病
药物性肝内胆汁淤积 以氯丙嗪为代表的药物可同时引起肝细胞本身和毛细胆管损害，形成所谓肝细胞-毛细胆管型胆汁淤积，其发生机理可能与药物的直接毒性有关；某些药物如甲基睾丸酮主要引起毛细胆管损害，形成所谓毛细胆管型胆汁淤积，其发生机理可能与药物过敏有关。类固醇具有非特异性抗炎作用，能促进胆小管炎症水肿消退，增加胆汁排泄；或改善与胆汁生成有关的肝细胞内亚微结构的功能 ，促进胆汁流的生成；或抑制免疫反应，阻抑药物的过敏反应。通过上述机理，类固醇可对药物性胆汁淤积发挥治疗作用。但轻症病例往往在停用有关药物后即自发改善，无需类固醇治疗。类固醇仅用于黄疸持久不退的病列，往往能使黄疸消退加快。但有人认为类固醇并不能缩短总的病程。通常用泼尼松30～40mg/d，有学者主张用短程疗法，用药3～5天后，如效果明显，血清胆红素比用药前下降40～50%，可将剂量减半，然后每天减量5mg，直至停药，总疗程控制在12天左右。对无效的病例，最多用药7天即停用[3,4]。
酒精性肝炎
乙醇及其代谢产物乙醛可通过多种方式引起肝脏损害，其中之一是免疫性损伤。肝细胞表面存在被乙醇修饰过的膜蛋白抗原，抗体滴度也增高，这类抗体可与肝细胞的多种成分如肝脏的膜抗原、Mallory小体等起作用。酒精性肝炎早期即可测到Mallory抗体(AHAB)，此抗体水平的高低与酒精性肝炎急性发作的严重程度平行。严重者除AHAB外，还伴有复合物形成，这可能是戒酒之后，酒精性肝炎仍有持续性肝损害并发展成肝纤维化至肝硬化的原因。类固醇有抗炎和免疫抑制作用，因此用来治疗酒精性肝炎。
目前，类固醇被普遍作为酒精性肝炎的首选药物[15-17]。从1971～1989年，至少发表了11份安慰剂对照研究资料，涉及病例562例。其中有4份研究认为类固醇可降低患者的近期死亡率，而其他研究未能肯定类固醇的效果。此种差异可归咎于多种因素，包括患者性别、肝病严重度、肾功能、营养状态甚至地区差异。Imperiale 和McCullough[15]对11份临床资料作了荟萃分析，发现类固醇可使近期死亡的相对危险度降至0.63；如果仅分析高质量的研究资料，类固醇可使死亡相对危险度进一步降至0.41。类固醇不管是口服(如泼尼松龙400mg/d)，抑或静脉注射(如甲基泼尼松龙32mg/d)，均有疗效。一般主张初28～30天内用足全量，然后在2～4周内逐步减量。严重感染并发症可发生，但罕见，其发生率不超过接受安慰剂的患者。
关于类固醇在急性酒精性肝病的应用，有以下问题需要商榷：①有认为类固醇主要适用于伴有脑病的患者，对无脑病的患者，类固醇不能提高生存率，但Ramond 等应用类固醇治疗61例患者，发现不管有无脑病，生存率均有明显提高[17]；②伴胃肠道出血的患者是否适合类固醇治疗？无证据表明类固醇可增加酒精性肝病患者的胃肠出血发生率，但一旦出血，则对类固醇的反应便降低，因此最好等出血停止后才使用类固醇；③在选择病例时应考虑肾功能。随机研究显示，血清肌酐低于2.0mg/dl的患者对类固醇的反应比之肌酐高于2.5mg/dl的患者为好。
结节病引起的肝脏肉芽肿
肝脏肉芽肿多是一些系统性疾病在肝脏的表现，结核病和结节病占其中的50～65%，其余病因有布氏杆菌病、梅毒、麻风、巨细胞病毒感染、霍奇金病等。糖皮质类固醇及免疫抑制剂对结节病性肝脏肉芽肿有效。常用泼尼松30mg/d，维持量10～15mg/d，疗程1个月左右[4]。
病毒性肝炎
类固醇能促进毛细胆管内胆汁排泄，促进肝细胞合成蛋白，保护肝细胞溶酶体膜和线粒体，增加肝糖原，因此类固醇曾被用来治疗肝炎，但进一步的研究和临床实践证明，类固醇对病毒性肝炎的治疗价值有限。急性肝炎时不宜使用；胆汁淤积型肝炎时疗效尚难肯定；慢性肝炎时则因其可抑制免疫功能，促进病毒复制而一般不主张应用。
有学者倡用“类固醇反跳疗法”治疗慢性乙型肝炎，即在短程类固醇治疗后继以干扰素(IFN)治疗(或名类固醇-IFN疗法)[18]。其治疗机理为：短程应用类固醇(如泼尼松)，然后突然停用，以诱导免疫功能反跳，使T淋巴细胞功能增强，然后借反跳之机，加用IFN，使免疫功能进一步加强，达到清除病毒的目的。Krogsgaad等[19]应用泼尼松每日0.6mg/kg×2周，0.45mg/kg×1周,0.25mg/kg×1周,停药后休息2周，然后给予IFN-αn1 10×106u/d, ×5日，然后10×106u，每周3 次，共11周，共治疗213例，有效率均明显优于单用干扰素的对照组，HbeAg阴转率分别为44%和28%。
但某些大系列多中心研究显示，在单用干扰素的患者和先用类固醇再用干扰素的患者之间，HBeAg阴转率几无差别；而且，类固醇突然停用会促发肝功能失代偿，尤其在原先肝功能处于边缘状态的患者，会引起致命性后果。曾有报告完全无症状性HBsAg携带者撤停类固醇后发生致命性肝衰竭，因此，使用“类固醇反跳疗法”应特别慎重，一般仅用于低水平血清转氨酶(<正常值的2倍)、HBeAg和/或HBV-DNA阳性患者，不可作为干扰素治疗前的常规用药[18]。
对急性淤胆型肝炎，在类固醇治疗初期可使黄疸减轻，但至中、后期疗效即不明显，并不能缩短整个病程，且增加转为慢性肝炎的机会。对慢性淤胆型肝炎，如肝炎病毒标志阴性，可试用短程类固醇治疗[4]。
暴发性肝炎
类固醇曾沿用于治疗暴发性肝炎，但对其治疗价值一直有争议。1979年欧洲17个肝病中心联合作了一次以氢化可的松治疗暴发性肝衰竭的非双盲随机试验，4年中共治疗患者40例，其中26例用类固醇，14例不用类固醇，两组病情相仿，存活率分别为12%和14%，显示两组疗效无差异，而且类固醇治疗组并发症发生率增加。由美国和加拿大16个机构组成的急性肝衰竭研究组(AHFSG)，曾以大剂量(800mg/d)和较小剂量(400mg/d)的氢化可的松对暴发性肝衰竭的疗效作了随机研究。共观察188例，其中2%为甲型肝炎，56%为乙型肝炎，34%为非甲非乙型肝炎，6%为药物性肝炎。结果表明：无论大剂量还是小剂量氢化可的松对暴发性乙型或非甲非乙型肝炎均无明显效果。因此，尽管临床上对于急剧恶化的暴发性肝炎患者，在束手无策的情况下也常常使用类固醇治疗，但这实际上对肝病本身并无效果[3]。
脑水肿常为暴发性肝炎的致命并发症之一。从理论上讲，类固醇能稳定溶酶体膜，有助于破坏的血脑屏障的修复，并可通过抑制前列腺素释放，使血管收缩，从而降低颅内压，故类固醇对血管源性脑水肿有效。肝衰竭时并发脑水肿主要为细胞毒性，故类固醇疗效值得商榷。但也有报告肝衰竭时也存在血管源性脑水肿(尤其在病之后期)，类固醇联合甘露醇治疗可使颅内压降低。因此，作为一项综合性抢救措施，为了迅速消除脑水肿，在应用脱水疗法的基础上，可酌情短期应用类固醇，常用地塞米松静脉注射，首剂10mg，以后每6小时5mg，用2～3天。但不宜以类固醇为主治疗，更不宜大剂量较长期应用。使用过程中还应慎防消化道出血和感染等并发症的发生。
自身免疫性肝炎(AIH)
本病发病与自身免疫机制有关，属于慢性肝炎范畴，有发展成肝硬化的倾向。如果症状严重，血清转氨酶明显升高伴(球蛋白升高，组织学上有桥状坏死、多叶性坏死或门脉周围性肝炎,应迅速给予以类固醇为代表的免疫抑制治疗(表8.1-3)[20]。脑病并非类固醇应用的反指征，相反在决定肝移植前，一般均必需应用类固醇治疗至少2周。 表8.1-3 自身免疫性肝炎类固醇治疗的指征--------------------------------------------------------------------- 绝对性 相对性 无指征--------------------------------------------------------------------临床 严重症状，进行性经过 症状缺乏或轻微 无症状，伴轻度实验室改变实验室 AST (正常的10倍 AST为正常的5-9倍 AST( 正常的3倍 AST( 正常的5倍伴 AST( 正常的5倍伴 严重血细胞减少 (球蛋白(正常的2倍 (球蛋白(正常的2倍肝组织学 桥状坏死 门脉周围炎 非活动性肝硬化 多叶性坏死 门脉炎 失代偿性肝硬化伴 食管静脉曲张出血---------------------------------------------------------------------------
治疗方案可单用泼尼松或小剂量泼尼松加硫唑嘌呤(表 )。治疗终点是疾病缓解、治疗失败、不完全性反应或出现严重药物不良反应。缓解指症状消失，血清AST低于或等于正常的2倍，肝组织学显示正常或仅有轻微改变。组织学改善一般发生于临床和实验室改善后3～6个月。停药前应作肝活检，以用作为判断是否停药的指标。肝组织学恢复正常者复发率约20%，如果仅改善至门脉性肝炎，则有50%复发率，如果已进展到期肝硬化或门脉周围炎持续存在，则100%复发。血清白蛋白和凝血酶原时间反映肝合成功能和预后，治疗后这些指标难以恢复正常，故不作为治疗的终点的标志。
表8.01-4 自身免疫性肝炎的治疗方案------------------------------------------------------- 联合治疗 单药治疗-------------------------------------------------------- 泼尼松(30mg/d)硫唑嘌呤(mg/d) 泼尼松(mg/d) 30mg ( 1周 50mg直到终点 60mg ( 1周 20mg ( 1周 40mg ( 1周 15mg ( 1周 30mg ( 1周 10mg ( 1周 20mg直到终点--------------------------------------------------------
单用泼尼松或与硫唑嘌呤联合应用，在3年以内可于65%的患者得到临床、生化和组织学缓解。达到缓解的平均时间约22周。类固醇治疗的最大功效在于提高生存率，在伴或不伴肝硬化患者，治疗组10年生存率分别达89%和90%。大系列资料显示10年总生存率为93%。伴有肝硬化不影响类固醇的疗效。
停药后半年内约于50%患者疾病复发，70%～86%的患者在3年内复发。再按原方案治疗仍有效，但停药后仍可复发。对于复发2次以上的患者，可予以小剂量泼尼松或硫唑嘌呤长期维持治疗，前者剂量宜低于10mg/d(平均7.5mg/d)，后者剂量为每日2mg/kg。可根据症状和转氨酶水平(维持在5倍以下)调整剂量，尽可能用最小剂量。
约有90%的患者在激素治疗期间恶化。此时可使用高剂量泼尼松(60mg/d)或泼尼松(30mg/d)加硫唑嘌呤(150mg/d),可望有70%的患者在2年内缓解，但仅20%的患者能取得组织学改善，因此需要长期治疗。这些患者发生肝衰竭和严重药物反应的机会很大，宜及早考虑作肝移植。
约13%的患者在治疗期间得到改善，但改善不完全。对此种患者可采用小剂量泼尼松长期治疗。
原发性胆汁性肝硬化
在初期的非对照治疗试验中，发现皮质类固醇不能阻止本病的进展，反而可加剧骨质疏松的发展，因此一度认为类固醇对本病无效。但以往观察的病例多为有症状的进展型病例。以后的研究发现，类固醇对早期病例仍有一定疗效。Thomas和Epstein报告2例早期原发性胆汁性肝硬化，该2例均无症状，肝活检显示为I期损害，泼尼松龙治疗后4个月复查肝活检，发现肝组织学明显改善，1例接近正常。与此同时，肝功能 试验改善，血清IgM下降。停服泼尼松龙后，血清碱性磷酸酶、转氨酶和IgM再度上升。6个月后，对1例在治疗后肝组织学接近正常的患者再次作肝活检，结果又呈I期损害，与第一次肝活检所见相似。这2个患者的资料提示类固醇如果早期应用，可使原发性胆汁性肝硬化的病变改善[3]。Mitchison等[21]对本病的泼尼松龙治疗作了首次对照研究。36例患者随机接受泼尼松龙或安慰剂治疗。两组在组织学分期和胆红素水平方面相似。经一年治疗后，泼尼松龙组瘙痒、疲劳、胆红素水平、碱性磷酸酶和转氨酶活性、免疫球蛋白和Ⅲ型前胶原肽等均明显改善，在组织学上炎症浸润、碎屑样坏死和纤维化程度也相应好转。但骨密度测量显示骨小梁容量明显减少。目前看来，类固醇在原发性胆汁性肝硬化，尤其是早期，是值得应用的，但应注意其加剧骨质疏松的不良反应。此外，有报告小剂量类固醇短期或较长期与青霉胺合用，可减少后者的不良反应。
近年来，有人应用布地缩松口服治疗本病，认为有较好效果。但也有持异议者[22]。
原发性硬化性胆管炎 本病是一种慢性进行性肝内、肝外胆道炎症和纤维化所造成的梗阻性黄疸，其发病可能与遗传和自身免疫有关。约50%以上的患者合并溃疡性结肠炎。本病的治疗主要是手术引流胆汁使胆道减压，防止肝脏进一步遭受损害。类固醇通过其抗炎和利胆作用，对纤维化前期的早期病例可能有一定疗效，有助于减轻黄疸，控制胆管炎症。Lindor等曾给12例者应用泼尼松(10mg/d)和秋水仙碱(0.6mg/d,一日2次)联合治疗，发现治疗6个月和12个月时，肝功能 试验的改善较之对照组明显，但在24个月时治疗组和对照组之间肝功能无差异。2年内治疗组无死亡，而对照组2例死亡[3]。目前认为，类固醇可用于早期、肝硬化前期和有明显自身免疫性肝炎表现的患者[23]。
肝移植排异反应
移植后，控制排异反应是患者能否长期存活的关键。以环孢菌素、皮质类固醇、抗淋巴细胞球蛋白(antilymphocyte globulin,ALG)、环磷酰胺(或硫唑嘌呤)等免疫抑制剂治疗，可使急性排异反应逆转。通常术后即给予氢化可的松琥珀酸钠2000～3000mg/d，或甲基泼尼松龙800mg/d冲击治疗，并辅以环磷酰胺100-200mg/d。开始一个月内均需用ALG，直到出现异性蛋白过敏反应时停用。先用冲击量皮质类固醇，急性排异排异反应控制后，应迅速减至维持量，改用泼尼松龙5～15mg/d；如白细胞计数>4×109/L，可加服环磷酰胺25～50mg/d。术后再次发生急性排异反应，仍可短期给予冲击量类固醇[3,4]。
顽固性肝硬化腹水
顽固性肝硬化腹水用其他利尿措施无效时，改用或加用类固醇往往有一定效果，其作用机理为：类固醇能抑制远侧肾小管对水分的重吸收，并增加肾血流量和肾小球滤过率，从而加强水利尿作用；其能提高血钠，故对伴有稀释性低血纳的患者更为适用。此外，顽固性肝硬化腹水患者常有继发性醛固酮增多，类固醇能对抗醛固酮作用。在用利尿剂包括抗醛固酮药物的同时，加用类固醇有助于加强利尿效果。El-Zayadi等对37例血吸虫性肝病顽固性腹水病例分为二组治疗：治疗组予以速尿(40mg/d)、螺内酯(200mg/d)，另加泼尼松；对照组应用利尿剂，但不用泼尼松。结果显示治疗组体重减轻、腹围减少、尿量和尿钠排泄增加均比对照组明显。通常最初2天应用泼尼松龙或泼尼松40mg/d，以后逐渐减量至20mg/d，分次服用，于利尿开始后继续使用1周即可停药。用类固醇1周无明显效果者可考虑停用。
类固醇治疗肝硬化腹水时的并发症和不良后果有：①长期使用类固醇可能促进肝内脂肪浸润；②易继发感染，如G-杆菌败血症和霉菌感染；③类固醇可暂时增加血液凝固性和刺激血小板生成，曾有类固醇治疗过程中发生门静脉血栓形成的报告。对肝硬化患者使用类固醇，必须慎重考虑上述不利影响[3]。
急性出血坏死性胰腺炎
曾认为类固醇能刺激胰腺分泌而诱发胰腺炎，然而Steinberg等复习类固醇类固醇引起胰腺炎的文献19篇，共26例，认为尚难肯定其间因果关系。相反，有些动物实验和临床报告类固醇对治疗急性胰腺炎有益。目前认为，水肿型胰腺炎无使用类固醇的必要；急性出血坏死性胰腺炎如有下列指征，可考虑短期使用类固醇：①毒血症症状明显，有其他措施难以纠正的休克存在；②严重呼吸困难，特别是并发急性肺功能衰竭者；③有肾上腺皮质功能减损证据者[24]。
腹膜后纤维化
本病系腹膜后纤维脂肪组织非特异性、非化脓性炎症。腹膜后广泛纤维化可使腹膜后的空腔脏器受压而发生梗阻。其病因和自身免疫性反应或过敏性脉管炎有关。疾病早期用糖皮质类固醇治疗有一定效果，可视病情及治疗反应采用短程或中程类固醇疗法[25,26]。, http://www.100md.com(孟宪镛 徐克成)
* 超生理剂量的糖皮质类固醇(下简称类固醇)具有许多药理作用，包括促进胃液、胰液和 消化酶的分泌，抗利尿类固醇分泌，增加肾滤过率，促进水利尿；促进肝合成白蛋白和糖 原异生，促进胆汁排泌。
* 类固醇可抑制感染性和非感染性炎症，降低毛细血管通透性，抑制成纤维细胞活力；抑制 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应;提高人体对毒血症的耐受性,减少毒素对重要生命脏器的损害。
* 类固醇临床使用的原则包括：选择适当的制剂和给药途径，掌握促皮质素(ACTH)和可的 松、氢化可的松以及人工合成类固醇的适应证；应用正确的给药方法，可按病情需要采用 大剂量短程疗法或中程或长程疗法，需维持用药者可采用隔日给药法；谨慎地撤除类固醇 分次给药超过生理剂量3周者，应缓慢地递减剂量；积极防治类固醇的不良反应。
* 类固醇对溃疡性结肠炎、克罗恩病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝 炎、肝脏肉芽肿(结节病引起)、肝移植后排异反应有肯定疗效，是这些疾病的主要治疗 手段；对食管化学性烧伤、慢性萎缩性胃体(A型)胃炎、急性坏死性小肠炎、Whipple病、 原发性小肠淋巴瘤、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、腹膜后纤维化等疾病， 类固醇有一定疗效，是综合治疗的重要组成部分；对原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝 炎*、顽固性肝硬化腹水、急性出血坏死性胰腺炎等疾病，类固醇虽然曾作为治疗手段在 临床上应用，但疗效迄今未能肯定。
生理剂量的皮质类固醇是维持人体正常机能活动所必需。超生理剂量的糖皮质类固醇(下简称类固醇)具有许多药理作用。利用其对代谢和内脏功能的某些影响以及抗炎、抗毒、抗过敏和免疫抑制作用，临床上应用类固醇治疗多种疾病，包括消化系统疾病[1，2]。
类固醇的治疗(药理)作用
对代谢和脏器功能的某些影响
类固醇对代谢和脏器功能的某些影响主要有：促进胃液、胰液和消化酶的分泌，增进食欲和消化功能；对抗垂体后叶抗利尿类固醇分泌，增加肾滤过率，减弱肾小管对抗利尿激素(ADH)的敏感性，促进水利尿；促进肝合成白蛋白和糖原异生，促进胆汁排泌[1]。
抗炎作用
类固醇可抑制感染性和非感染因素引致的炎症。在急性炎症期，类固醇可抑制毛细血管的扩张，降低毛细血管通透性，从而减轻炎症的红肿热痛现象；在炎症后期，类固醇能抑制成纤维细胞活力，使组织中可溶性胶原成份减少，从而减轻粘连和瘢痕形成。类固醇抑制炎症反应的机制有：①炎症时炎症细胞释放巨噬细胞移动抑制因子(MIF)，使巨噬细胞固定于炎症区，引起细胞聚集。类固醇可抑制巨噬细胞对MIF的反应；②炎症时多形核粒细胞(PMN)和巨噬细胞释放溶酶体酶，引起组织炎症。类固醇可稳定溶酶体膜，阻止溶酶体酶释放；③类固醇抑制PMN和巨噬细胞释放纤维蛋白溶酶释放因子，从而减轻炎症细胞浸润；④类固醇抑制PMN的粘附性，减少PMN和巨噬细胞聚集；⑤成纤维细胞内有糖皮质类固醇受体，类固醇可直接作用于此种受体，抑制成纤维细胞活性。类固醇治疗酒精性肝炎、急性出血坏死性小肠炎等可能通过其抗炎机制[3,4]。
抗过敏和免疫抑制作用
类固醇对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应均有抑制作用。类固醇能使淋巴组织萎缩，使再循环性淋巴细胞和单核细胞群从外周血液转移到淋巴池(如骨髓)中，并通过抑制核酸和蛋白质合成而溶解淋巴细胞，从而使外周淋巴细胞数减少及其免疫活性降低，抑制这些细胞介导和参与的异常免疫反应(Ⅳ型)；类固醇无抑制抗体生成的作用，但可促进抗体的融解；类固醇还可抑制补体生成，降低补体的粘附性，抑制组织胺和其他化学物质的形成及释放，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)。免疫反应越处于早期，类固醇的这种抑制作用越明显。类固醇对许多消化系疾病如自身免疫性肝病、溃疡性结肠炎、克罗恩病(Crohn病)等，主要通过其抑制有害的自身免疫反应而发挥治疗作用[1，3]。
抗毒作用
类固醇可提高人体对毒血症的耐受性，具有抗休克作用，并能减少毒素对重要生命脏器的损害。其机制为：①直接使内毒素脂多糖毒性消失；②增加血红蛋白氧合能力，促进组织内氧的释放；③增强线粒体氧化磷酸化功能 ，增加cAMP含量,从而改善组织新陈代谢，对抗内毒素及体内有害代谢产物对细胞的损害；④心肌抑制因子(MDF)可抑制心肌收缩，收缩内脏血管，促使休克的发生。类固醇能稳定溶酶体膜，减少能促进MDF释放的酶进入血液，从而阻抑MDF的产生；⑤类固醇还能扩张痉挛的血管，降低周围血管阻力，维持正常毛细血管完整性，减少蛋白质和液体的漏出，改善组织的血流灌注[1，3]。
类固醇临床使用的原则[1,3]
选择适当的制剂和给药途径
促皮质素(ACTH)
以本品20u静脉滴注8小时，可使肾上腺皮质兴奋到最大限度(每天约可分泌氢化可的松240mg)，增加剂量不一定能使肾上腺皮质的反应进一步增强。常用12.5～25u,加于5%葡萄糖液1000ml内，8小时滴完。若滴注时间少于8小时，则效应减弱。
ACTH促使肾上腺皮质释放氢化可的松，故其作用与后者相似，但使用时应注意：肾上腺皮质机能不全或可疑者不宜使用ACTH；ACTH不能口服，需每日注射，故不适用于长期治疗者；需用剂量较大(超过氢化可的松240mg/日)时，使用ACTH则不易达到治疗目的。以下情况用ACTH较好：①小儿(较少影响其发育)；②ACTH同时刺激雄性类固醇分泌，后者可减少糖皮质类固醇的致肌病性作用(蛋白分解)。因此，ACTH较适用于肌炎、皮肌炎、硬皮病累及消化道(如食管)等疾病时。ACTH为动物制剂，近年来发现给人注射后可产生抗体，后者与人的ACTH起交叉反应，从而影响了垂体-肾上腺皮质功能 。因此，目前已逐渐用糖皮质类固醇取代了ACTH的应用。
可的松、氢化可的松和人工合成的类固醇
静脉注射适用于需要迅速获得激治疗作用，或由于昏迷、呕吐等原因不能口服的重症患者。常用制剂有氢化可的松(游离醇型)，仅供静脉滴注；水溶性钠盐制剂，如地塞米松磷酸钠或氢化可的松琥珀酸钠等，既可静脉滴注，也可缓慢静脉推注；供肌注的醋酸可的松悬液，因注后吸收速度远不如口服片剂快，故很少用于治疗消化系疾病。
类固醇片剂可经胃肠道迅速吸收，且应用方便，是最常用的剂型。常用的片剂有醋酸可的松(5mg/片，用于替代疗法)、泼尼松(5mg/片)、泼尼松龙(5mg/片)和地塞米松(0.75mg/片)，不同品种每片含量虽然不同，但效能相等。可的松和泼尼松服后在肝内分别转变为氢化可的松和泼尼松龙才具有生物活性(因此，可的松和泼尼松没有外用制剂)，从药理学观点来看，在肝脏严重损害时以采用氢化可的松和泼尼松龙为妥。也有学者认为，因肝功能不佳而影响可的松和泼尼松转化的情况极为少见，所以，此两种制剂，尤其泼尼松，仍是临床上常用的药物。
片剂服用后在血浆中的半寿期长短不同。短的如可的松仅约30分钟，长的如地塞米松可超过5小时。但不论何种制剂口服12小时后，均在血中完全消失，但其与细胞内受体结合所产生的生物效应则可持续较久。根据血浆半寿期和生物效应时间的长短，可将类固醇分为三类：①短效制剂(生物效应时间6～12小时)：可的松，氢化可的松；②中效制剂(生物效应时间12～36小时)：泼尼松、泼尼松龙；③长效制剂(生物效应48～72小时)：地塞米松、倍他米松等。生物效应时间长的制剂可循环反复地作用于组织，易引起类柯兴综合征，对下丘胸-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的抑制也较大，如地塞米松可抑制HPA轴长达72小时，因此不适合于长期应用。
局部用药较少使用。病变在降结肠以下的溃疡性结肠炎和直肠炎可用氢化可的松琥珀酸钠或地塞米松磷酸钠直肠缓慢滴入或保留灌肠。一些新型类固醇如倍氯米松双丙酸酯、布地缩松和巯氢可的松，全身生物利用度很低，全身性不良反应少，适合于长疗程使用(详见溃疡性结肠炎的治疗部分)。此外，结核性渗出性腹膜炎时，可向腹腔内注入醋酸泼尼松龙，但须在抗结核治疗的基础上进行。
应用正确的给药方法
类固醇治疗消化系疾病有以下几种给药方法：
大剂量短程疗法
用于抢救危重患者，例如伴有休克的急性出血坏死性小肠炎时，用氢化可的松或氢化可的松琥珀酸钠300～400mg/d，作一次性持续或分次的静脉滴注，用3～5日，可以收到较快的治疗效果。又如重症肝病并发脑水肿、脑疝的患者，在脱水疗法的基础上，用地塞米松加适量葡萄糖溶液静脉推注，首剂10mg，以后每6小时5mg，用2～3天即可。
中程或长程疗法 适用于病情顽固、短程治疗后易复发，或不能控制病情发展的
慢性疾病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病和自身免疫性肝炎等。类固醇疗程常需数周至2～3个月(中程疗法)，甚至数月～1年以上(长程疗法)。通常口服泼尼松或泼尼松龙，开始剂量：病情轻、中度时20～30mg/d；中度至重度时40～80mg/d；对病情危急或暴发性病例还可酌增至每日100mg或更多。但这种超生理剂量的类固醇疗程超过2周左右即可引起肾上腺皮质受抑和类柯兴综合征等不良反应。一日剂量较大时可分次口服，剂量越大，分次用药时间越长，这类不良反应越重。正常人氢化可的松一日分泌量有循环节律性变化：上午8～9时最多，以后逐渐减少，凌晨1～2时减至最低点，促使ACTH释放。因此，如一日剂量不超过30mg，可将一日总量合并在晨8时顿服，此时，正值氢化可的松分泌的生理高峰，给予一次皮质类固醇对肾上腺皮质的分泌无明显抑制。如果在晚间至午夜期间给药，即或剂量不大，也将影响ACTH的释放，进而影响到次晨氢化可的松的分泌。
一俟病情好转，即应减量，每隔5～7天减少前次剂量的20%。如准备长期应用维持量，可每隔5～7天减少前次剂量的10%。在减量过程中，原病复发时，需加大剂量，病情控制后更慢地递减剂量至维持量。维持量以能有效地维持疾病缓解和最大限度地防止或减少并发症为准，一般用泼尼松或泼尼松龙每日10mg左右为维持量。
病情已控制而仍须继续服药巩固疗效或已开始减量者，可采用以下给药方法：
1、 每周服药4天(剂量相当于1周总量，每日量仍于晨8时顿服)，然后停药3天， 如此每周重复，并逐步调整(减少)剂量。
2、 隔日给药，是目前最常用的间歇给药法，即将每2日的总剂量集中于一天上午8时 顿服，隔日一次。在用药过程中，也可逐渐减量，一般每4～6天调整1次，每次增减 量5～10mg/d，直至维持量(表8.1-1)。现主张长期接受类固醇治疗的患者尽可能采 用此法。如果用较大单一剂量的泼尼松(每日60mg或60mg以下)，其血浆浓度在24小 时后即降至甚低水平，即其对HPA轴的抑制时间短于24小时，但其抗炎作用可持续2～3 天。临床实践证明，原接受每天隔日给药的患者，改为隔日给药后，不仅能维持疗效， 而且由于HPA轴恢复正常或接近正常，类柯兴综合征大为减轻，所需维持量逐渐减少， 最后可顺利停药。隔日给药常采用中效制剂泼尼松或泼尼松龙。但某些患者隔日用药 的效果不若隔日给药时。
表8.1-1 从每日分次到隔日一次给药的过渡(原泼尼松10mg，每日3次)-------------------------------------------------------------------------------服药日序 泼尼松 服药日序 泼尼松 服药日序 泼尼松-------------------------------------------------------------------------------1 10mg,每日3次 13 45mg,晨8时顿服 55 30mg,晨8时顿服2 10mg,每日2次* 14 15mg,晨8时顿服 56 03 10mg,每日2次* 15 50mg,晨8时顿服 ┆ ┆4 10mg,每日2次* 16 10mg,晨8时顿服 61 25mg,晨8时顿服5 30mg,晨8时顿服 17 50mg,晨8时顿服 62 06 30mg,晨8时顿服 18 10mg,晨8时顿服 ┆ ┆然后 19 55mg,晨8时顿服 67 20mg,晨8时顿服7 40mg,晨8时顿服 20 5mg,晨8时顿服 68 08 20mg,晨8时顿服 21 55mg,晨8时顿服 69 20mg,晨8时顿服9 40mg,晨8时顿服 22 5mg,晨8时顿服 70 010 20mg,晨8时顿服 ┆ ┆ ┆ (维持量10mg/d)11 45mg,晨8时顿服 ┆ ┆ ┆ 隔日晨服20mg12 15mg,晨8时顿服 ┆ (每隔3天，调整1次) ┆ ┆ ----------------------------------------------------------------------------------- *每日2次 ：上午8时20mg，中午12时10mg
谨慎地撤除类固醇应用类固醇后若病情好转，或疗效不佳，或出现严重不良反应及并发症，应撤停类固醇。分次给药超过生理剂量3周者，HPA轴即可受抑，肾上腺皮质随即萎缩，此时不可骤然停药。可酌情选择以下撤停方法：①缓慢地递减剂量。经过长期类固醇治疗者，HPA轴结构及功能的恢复需时甚长，其中ACTH分泌细胞的恢复约需3～6个月，故减量须慢。以泼尼松为例，若原维持量为20mg/d,可每2～4周减少2.5mg，当减至10mg/d后，每月减少1.5mg,当减至每日维持量接近生理量后(每天约5mg)，更应放慢速度，以每月减少0.75mg的速度减量，直至完全停用；②从每天给药过渡过到隔日给药，并逐渐减量至停药。一俟隔日给药完成，可望类柯兴综合征减轻，甚至消退。与此同时，萎缩的肾上腺皮质和异常的HPA轴也可逐渐恢复正常。
积极防治类固醇的不良反应
应用类固醇时，要熟悉药物的特性，全面了解病情，随时注意不良反应和并发症的早期表现，及时采取预防措施，一旦发现严重并发症应及时停药并积极处理，以下几点特别值得注意：①用药要有明确指征，以下情况应视为反指征：柯兴综合征、糖尿病、水痘、牛痘疹、阿米巴病、霉菌感染；以下情况一般不用，如需用仅限短期使用，并同时作有效的病因治疗，如高血压、胃十二指肠溃疡、败血症或其它化脓性感染、结核病等；②尽量避免大剂量长期使用类固醇，取得疗效后应及时减至维持量或停药。用药7天以内者可突然停药，较久者应逐渐减量至停用。长期用药者在停药后一、二年内如遇严重感染、手术等应激情况时应补充肾上腺皮质类固醇；③需较长期应用类固醇者，宜选用中效制剂如泼尼松，开始时每日分次口服，收效后，换用隔日服药法；④对大剂量长疗程应用类固醇者，必须密切观察有无原有潜在病灶播散，有无继发感染，以便及早采取措施；⑤观察血压、尿糖、肌力、精神状态、有无浮肿，并定期作眼科检查，年老患者必要时摄骨盆X线片，以了解有无骨质疏松。如发现以下情况应考虑停药并给予相应治疗：糖尿、视乳头水肿(假性脑瘤)或青光眼白内障、骨质疏松、显著的高血压、肌力减退及精神反应[1,5,6]；⑥为防止出血等胃部并发症，可同时服抑酸剂如质子泵抑制剂或H2受体抗拮剂;二磷酸盐对于预防和治疗骨质疏松均有良好效果。
类固醇治疗消化系疾病的适应证和疗效
类固醇对某些消化系疾病有肯定疗效，是这些疾病的主要治疗手段；对某些疾病，类固醇有一定疗效，是综合治疗的重要组成部分；对某些疾病，类固醇虽然曾作为治疗手段在临床上应用，但疗效迄今未能肯定(表8.1-2)。
表8.1-2 类固醇治疗消化系疾病的适应证和疗效评定--------------------------------------------------------------------具有肯定疗效 溃疡性结肠炎、克罗恩病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、肝脏肉芽肿(结节病引起)、肝移植后排异反应具有一定疗效 食管化学性烧伤、慢性萎缩性胃体(A型)胃炎、急性坏死性小肠炎、Whipple病、原发性小肠淋巴瘤、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、腹膜后纤维化疗效难以肯定 原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝炎*、顽固性肝硬化腹水、急性出血坏死性胰腺炎-------------------------------------------------------------------- *慢性病毒性肝炎的类固醇疗法要严格按照一定条件进行，详见正文
食管、胃、肠疾病一旦发生试图通过呕吐、洗胃或其他中和措施去除致辞碱并无价值，反而可加重黏膜损伤。治疗包括静脉输注、口服或损害由注射皮质类固醇，给予硫糖锡或铋制剂，通过鼻胃管插入食管支架、以及应用抗生素等。
皮质类固醇对腐蚀性食管损伤有无价值，一直有争议，因为迄今尚无有关其疗效的安慰剂对照研究。尽管如此，多数学者主张使用类固醇。
Houwell[ ]统计了13篇文献共361例患者，接受类固醇治疗的患者中食管狭窄发生率为19%，而未接受类固醇者为41%。一般可用地塞米松每日1mg/kg，或泼尼松龙每日2mg/kg，以地塞米松为优。
糜烂性食管炎
吞食强酸或强碱后，消化管尤其是食管粘膜可发生严重糜烂性病变，严重者可致虚脱和休克、喉头水肿和窒息、肺水肿，后期可发生食管和胃、肠狭窄。类固醇有助于纠正早期的休克，减轻组织水肿，以防止急性喉梗阻的发生，并能抑制纤维组织增生以预防瘢痕性食管狭窄。类固醇应用愈早，疗效愈好。一般先给予氢化可的松200～300mg/d或地塞米松5-10mg/d静脉滴注，一周后改为泼尼松口服，30mg/d，连用2周左右[7,8]。
慢性萎缩性胃体胃炎
A型(胃体)萎缩性胃炎的发病与自身免疫有关，壁细胞抗体常阳性，还可能查到内因子抗体(本病可合并恶性贫血)，类固醇的应用可能具有病因治疗的意义。可用泼尼松10～15mg，上午1次服用，以1个月为1疗程。
嗜酸性粒细胞性胃肠炎 本病以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞浸润为特征，可能与食物过敏有关。一般认为本病属I型变态反应。由于某种因素破坏了胃肠道粘膜的完整性，食物(或其他)抗原进入组织，使肥大细胞致敏并脱颗粒，释放组胺、缓激肽等活性物质，作用于效应器官，产生过敏反应。皮质类固醇对本病有良好疗效。皮质类固醇是本病治疗养的基石，凡饮食治疗和抗寄一虫治疗无效、伴梗阻症状或嗜酸性腹水的患者，类固醇治疗常有良好效果[9]。初期用泼尼松20～40ml/d，可早晨一次给予。急性疾病加剧症状往往在治疗后迅速改善。7～10日后可逐步减量，在几周内逐步停药。偶需小剂量泼尼松(5～10mg/d)较长期维持。隔日一次疗法(10～20mg，隔日服用)未被证明有效。如果大剂量类固醇无将效，或出现类固醇严重不良反应可考虑加用硫唑嘌呤。可用泼尼松20～40mg/d，2周后逐渐减量，如症状完全缓解，则小剂量(5～10mg)维持数周后停药，泼尼松效果不佳时可加其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤。也有报告用色甘酸二钠40～60mg，每日3次，疗程6周至5个月不等，此药具有抑制肥大细胞脱颗粒、阻止组胺等介质释放的作用。
急性坏死性小肠炎
本病主要治疗是应用抗生素防治感染，给以全身支持疗法，纠正失水、电解质紊乱与酸中毒等。对中毒性休克患者可应用短程中剂量类固醇，配合血管活性药物，有助于纠正休克。只要有中毒性休克存在，即使有肠出血亦非类固醇应用的禁忌证。但类固醇疗程过长有加重肠出血和促进肠穿孔危险，故休克控制后即应撤停。临床常用氢化可的松200--400mg/d，连用3～5日[3]。
成人乳糜泻(麦胶性肠病)
本病患者对含麦胶(俗称面盘)的麦粉食物异常敏感。治疗首先应避免含麦胶饮食，纠正营养缺乏，补充各种维生素，必要时输白蛋白或输血。危重衰竭病例或对无麦胶饮食治疗反应不好者可加用类固醇治疗，静脉滴注ACTH每日25u，连续2～3周，或口服泼尼松，30mg/d，有时能改善小肠吸收功能，缓解临床症状。病情缓解后，逐渐减量至停服，不宜长期应用[3]。
Whipple病
本病与感染有关，病原体属于G+类放线菌(Tropheryma Whippelii)。小肠最常受累。典型病例有腹泻或呈脂肪泻、低蛋白血症、低血钾、发热，以及全身多处器官受累的表现。有效的抗生素治疗可挽救患者生命，并使症状迅速减轻。类固醇仅用于重症患者或有肾上腺皮质功能减退的患者，可短期给予泼尼松30--40mg/d，病情稳定后逐渐减量至停服[3]。
原发性小肠淋巴瘤
本病的治疗以手术切除、化疗和(或)放射治疗为主。类固醇常作为化疗的组成部分。用于淋巴瘤治疗的各种化疗方案几乎均包含有类固醇，例如常用的MOPP、CHOP方案，其中P即为泼尼松。患者有高热、溶血、血小板减少、出血倾向时，宜短程应用类固醇，常用泼尼松30～60mg/d，可改善症状，并为放射和手术治疗创造条件[3]。
放射性肠炎 放射性肠炎是盆腔、腹腔或腹膜后恶性肿瘤作放射治疗后较常见的一种并发症，可累及小肠、结肠和直肠。治疗以对症处理为主。如持久便血，可应用类固醇保留灌肠(方法同溃疡性结肠炎)[3]。
溃疡性结肠炎(溃结)
早在1955年，Truelove即证明皮质类固醇对活动性溃结有效。患者接受可的松(37.5mg/d)或安慰剂治疗共6周，两组缓解率分别为41%和15%，恶化率分别为32%和60%。随后相继证明泼尼松口服有类似疗效。
溃结的发生与免疫异常有关，类固醇能调节免疫功能，并通过其非特异性抗炎作用，对炎症早期反应所引起的血管通透性增加和白细胞浸润等具有抑制作用；也能抑制炎症后期所形成的血管增生、成纤维细胞活性和胶原的沉积，从而减轻肠溃疡愈合时大量瘢痕引起的肠腔狭窄和肠粘连。
目前，类固醇已作为溃结尤其是活动性重症患者的主要治疗手段，并对应用方法取得以下共识[3,10,11]：①对于中度严重度患者，泼尼松剂量不能少于40ml/d；②早晨一次服用的效果与分次服用相似；③制剂选择以泼尼松或泼尼松龙为主；④尽可能口服给药；⑤有认为静脉输注ACTH(120u/d)对于以前未接受过口服类固醇制剂的患者，其疗效优于静脉输注氢化可的松，而对于以前接受过类固醇治疗者则反之，但大多数学者认为，两者疗效并无明显差异；⑥类固醇浣肠对左侧溃结有效，且可减轻全身性不良反应。
根据病情轻重，可对不同类型的溃结采取不同的综合治疗方案。
轻型溃结的类固醇治疗 腹泻<4次/d，不含或含少量血，病变只累及直肠和乙状结
肠，无发热和体重减轻，血沉正常，无贫血或仅轻度贫血，此种轻型患者先用SASP3～4g/d，分次口服。也可用5-ASA1g/d保留灌肠，如上述治疗无效，病变部位较低的，可改用类固醇灌肠，通常用氢化可的松琥珀酸钠50～100mg,溶于生理盐水60～100ml中保留灌肠，或以每分钟60滴左右的速度滴入直肠内。患者取右侧卧位，臀部垫以枕头，使药液能流至横结肠部位，每晚1次，对远端直肠型或左结肠型效果较好。灌肠效果不好或病变范围广泛者，可口服泼尼松或泼尼松龙30mg/d，晨8时顿服。一般用药2～3周，症状缓解后，可逐渐减量至停服。
中型溃结的类固醇治疗 中型溃结病情介于轻型和重型之间，病变范围较广泛，除上述治疗外，一般都需口服泼尼松和泼尼松龙40mg/d，晨一次顿服，如不适应，可于晨8时服30mg，中午服10mg。用药2～3周情仍不减轻，改为静脉给药。如症状缓解则将类固醇每周递减5mg/d，甚至每周递减2.5mg/d，直至减至维持量(通常10mg/d左右)。减量过速可致复发，一旦复发，类固醇用量要恢复到较高档次。例如泼尼松减至10mg/d时出现复发，应增加剂量至20～30mg/d以上，病情再次缓解，要更缓慢地减量。类固醇有时疗程较长，为防止严重不良反应，可尽量将类固醇维持量减低，并采用隔天给药法。至类固醇减至较低剂量时，即加用SASP，再继续递减类固醇，最后用SASP代替类固醇。
为减少长期服用类固醇的不良反应，减轻对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制，可用灌肠法代替口服给药，亦可改用一种全身生物利用度较低的新型类固醇，例如：①倍氯米松双丙酸酯(Beclomethasone dipropio nate)、苯甲酸倍他米松(Betamethasone 17-benzoate)或泼尼松龙间硫苯酸钠(Prednisolone sodium metasulphobenzoate)用于灌肠，对远段溃结的效果较好；②布地缩松(Budesonide)，类似于倍氯米松双丙酸酯，用2mg加水100ml保留灌肠，其局部药物浓度高于全身；③巯氢可的松(Tixocortol pivalate)，是一种非糖皮质类固醇，在体内首先通过红细胞迅速转移到直肠，然后经肝脏代谢，故此药无全身性作用，局部给药时其抗炎能力高于氢化可的松。对难治性末段结肠炎，用此药夜间保留灌肠，2～4周后常可见到临床及乙状肠镜表现明显改善，而无不良反应。
急性重症溃结的类固醇治疗 重症溃结指每日腹泻超过6次，血量多，发热至少持续
2～4天，体重短期内明显减轻，血红蛋白<75g/L，血沉增速，血浆白蛋白<30g/L，病变广泛。重症患者包括暴发性结肠炎及全结肠炎患者。治疗应采取强化支持(静脉高能营养等)、抗菌和抗炎治疗，后者主要指皮质类固醇。静脉输注氢化可的松或氢化可的松琥珀酸钠300mg//d，或泼尼松龙60～80mg/d，或甲基泼尼松龙48～60mg/d，连续5天后改口服相应剂量的泼尼松或泼尼松龙。病变位于直肠、乙状肠或左半结肠者，可同时用类固醇灌肠。经上述治疗观察5～7天，如无改善，则行全结肠切除和结肠造瘘。对年轻患者尤其是首次发作者,可使用环孢素每日4mg/kg静滴，连用7天左右，以争取机会择期手术。如有肠穿孔、无法控制的肠出血和中毒性肠扩张，应及早手术治疗。
小儿溃结的类固醇治疗 对轻度活动性溃结的患儿，通常口服SASP类有效，也可应用皮质类固醇或5-ASA夜间灌肠治疗。提倡使用皮质类固醇泡沫栓剂，因其使用方便，无直肠扩张感觉。对腹部痉挛严重、腹泻血便较多、贫血及低白蛋白血症的中、重度溃结患儿可口服泼尼松或静脉给予甲基泼尼松龙或氢化可的松，剂量为1.0mg～2.0mg(kg.d),同时给予胃肠外营养。当腹部痉挛性疼痛缓解，血便消失后，类固醇方可逐渐减量，每1～2周减量2.5mg～5mg。在减量过程中可使用隔天给药法，单剂量隔天早晨顿服，较少影响或不影响小儿发育。新型的皮质类固醇制剂如布地缩松，对PHA轴基本无抑制作用，亦较少引起儿童生长停滞。有70%的溃结儿童有类固醇依赖或难治，要使用免疫抑制剂治疗，一般用硫唑嘌呤2mg(kg.d)或6-MP1.0～1.5mg(kg.d)。溃疡性直肠炎 现认为本病是指病变限于直肠部位的溃结，典型症状是轻至中等度的直肠出血，里急后重和便次增多。其治疗同溃结，包括口服SASP类及类固醇，局部用类固醇灌肠，方法同上。因溃疡性直肠炎一般仅侵犯3～10cm范围的远端直肠，故可用类固醇栓剂(每剂含氢化可的松25mg)或类固醇泡沫剂(每剂含氢化可的松90mg)，每天给予肛门塞入1～2次。局部使用的新型5-ASA缓释剂及非吸收性皮质类固醇制剂也有效[11]。
克罗恩病(Crohn病)
无论对小肠或大肠克罗恩病，皮质类固醇均有效[11,12]。在美国全国克罗恩病协作研究中，患者接受泼尼松的剂量按病情轻重而定，每日0.25～0.75mg/d 。结果显示泼尼松组60%的患者得到缓解而安慰剂对照组仅30%；抑氮磺吡啶与泼尼松合用不能提高疗效；小肠克罗恩病对皮质类固醇的反应较大肠型好。欧洲克罗恩病协作研究组使用6-甲基泼尼松龙初用48mg/d，然后在6周内逐步减量至12mg/d，结果显示该药对小肠型和大肠型克罗恩病的效果相似。对重型患者静脉输注大剂量皮质类固醇，约于3/4的患者取得了良好效果。
急性发作期症状缓解后，是否需要长期应用类固醇以维持疗效？由于半数以上患者在停药后症状会复发，因此有人主张应使用维持量类固醇，直至内镜下表现改善为止。但有人发现长期用药者总的疗效并不优于症状改善后即停药者，而且内镜下表现与临床表现不一定相平行，因此主张一旦症状改善，即可逐步停药。
本病治疗的原则取决于临床类型，皮质类固醇适用于炎症型，对瘘管型和纤维狭窄型无明显效果。对于炎症活动明显的患者，首先可应用抗炎药物，如抑氮磺吡啶、偶氮水杨酸或氨基水杨酸，或抗生素，如甲硝唑，如果症状不改善，有持续发热、体重减轻或无力，应果断地应用类固醇。可用泼尼松40～60mg/d，获得缓解后每1～2周减量5～10mg/d。
新型局部作用制剂也用于治疗本病。布地缩松(Budesonide)9mg/d，口服，可使活动性症状迅速缓解。有人主张将该药用于维持治疗，以延迟疾病复发，但维持缓解期一般少于1年[13,14]。
肝胆胰疾病
药物性肝内胆汁淤积 以氯丙嗪为代表的药物可同时引起肝细胞本身和毛细胆管损害，形成所谓肝细胞-毛细胆管型胆汁淤积，其发生机理可能与药物的直接毒性有关；某些药物如甲基睾丸酮主要引起毛细胆管损害，形成所谓毛细胆管型胆汁淤积，其发生机理可能与药物过敏有关。类固醇具有非特异性抗炎作用，能促进胆小管炎症水肿消退，增加胆汁排泄；或改善与胆汁生成有关的肝细胞内亚微结构的功能 ，促进胆汁流的生成；或抑制免疫反应，阻抑药物的过敏反应。通过上述机理，类固醇可对药物性胆汁淤积发挥治疗作用。但轻症病例往往在停用有关药物后即自发改善，无需类固醇治疗。类固醇仅用于黄疸持久不退的病列，往往能使黄疸消退加快。但有人认为类固醇并不能缩短总的病程。通常用泼尼松30～40mg/d，有学者主张用短程疗法，用药3～5天后，如效果明显，血清胆红素比用药前下降40～50%，可将剂量减半，然后每天减量5mg，直至停药，总疗程控制在12天左右。对无效的病例，最多用药7天即停用[3,4]。
酒精性肝炎
乙醇及其代谢产物乙醛可通过多种方式引起肝脏损害，其中之一是免疫性损伤。肝细胞表面存在被乙醇修饰过的膜蛋白抗原，抗体滴度也增高，这类抗体可与肝细胞的多种成分如肝脏的膜抗原、Mallory小体等起作用。酒精性肝炎早期即可测到Mallory抗体(AHAB)，此抗体水平的高低与酒精性肝炎急性发作的严重程度平行。严重者除AHAB外，还伴有复合物形成，这可能是戒酒之后，酒精性肝炎仍有持续性肝损害并发展成肝纤维化至肝硬化的原因。类固醇有抗炎和免疫抑制作用，因此用来治疗酒精性肝炎。
目前，类固醇被普遍作为酒精性肝炎的首选药物[15-17]。从1971～1989年，至少发表了11份安慰剂对照研究资料，涉及病例562例。其中有4份研究认为类固醇可降低患者的近期死亡率，而其他研究未能肯定类固醇的效果。此种差异可归咎于多种因素，包括患者性别、肝病严重度、肾功能、营养状态甚至地区差异。Imperiale 和McCullough[15]对11份临床资料作了荟萃分析，发现类固醇可使近期死亡的相对危险度降至0.63；如果仅分析高质量的研究资料，类固醇可使死亡相对危险度进一步降至0.41。类固醇不管是口服(如泼尼松龙400mg/d)，抑或静脉注射(如甲基泼尼松龙32mg/d)，均有疗效。一般主张初28～30天内用足全量，然后在2～4周内逐步减量。严重感染并发症可发生，但罕见，其发生率不超过接受安慰剂的患者。
关于类固醇在急性酒精性肝病的应用，有以下问题需要商榷：①有认为类固醇主要适用于伴有脑病的患者，对无脑病的患者，类固醇不能提高生存率，但Ramond 等应用类固醇治疗61例患者，发现不管有无脑病，生存率均有明显提高[17]；②伴胃肠道出血的患者是否适合类固醇治疗？无证据表明类固醇可增加酒精性肝病患者的胃肠出血发生率，但一旦出血，则对类固醇的反应便降低，因此最好等出血停止后才使用类固醇；③在选择病例时应考虑肾功能。随机研究显示，血清肌酐低于2.0mg/dl的患者对类固醇的反应比之肌酐高于2.5mg/dl的患者为好。
结节病引起的肝脏肉芽肿
肝脏肉芽肿多是一些系统性疾病在肝脏的表现，结核病和结节病占其中的50～65%，其余病因有布氏杆菌病、梅毒、麻风、巨细胞病毒感染、霍奇金病等。糖皮质类固醇及免疫抑制剂对结节病性肝脏肉芽肿有效。常用泼尼松30mg/d，维持量10～15mg/d，疗程1个月左右[4]。
病毒性肝炎
类固醇能促进毛细胆管内胆汁排泄，促进肝细胞合成蛋白，保护肝细胞溶酶体膜和线粒体，增加肝糖原，因此类固醇曾被用来治疗肝炎，但进一步的研究和临床实践证明，类固醇对病毒性肝炎的治疗价值有限。急性肝炎时不宜使用；胆汁淤积型肝炎时疗效尚难肯定；慢性肝炎时则因其可抑制免疫功能，促进病毒复制而一般不主张应用。
有学者倡用“类固醇反跳疗法”治疗慢性乙型肝炎，即在短程类固醇治疗后继以干扰素(IFN)治疗(或名类固醇-IFN疗法)[18]。其治疗机理为：短程应用类固醇(如泼尼松)，然后突然停用，以诱导免疫功能反跳，使T淋巴细胞功能增强，然后借反跳之机，加用IFN，使免疫功能进一步加强，达到清除病毒的目的。Krogsgaad等[19]应用泼尼松每日0.6mg/kg×2周，0.45mg/kg×1周,0.25mg/kg×1周,停药后休息2周，然后给予IFN-αn1 10×106u/d, ×5日，然后10×106u，每周3 次，共11周，共治疗213例，有效率均明显优于单用干扰素的对照组，HbeAg阴转率分别为44%和28%。
但某些大系列多中心研究显示，在单用干扰素的患者和先用类固醇再用干扰素的患者之间，HBeAg阴转率几无差别；而且，类固醇突然停用会促发肝功能失代偿，尤其在原先肝功能处于边缘状态的患者，会引起致命性后果。曾有报告完全无症状性HBsAg携带者撤停类固醇后发生致命性肝衰竭，因此，使用“类固醇反跳疗法”应特别慎重，一般仅用于低水平血清转氨酶(<正常值的2倍)、HBeAg和/或HBV-DNA阳性患者，不可作为干扰素治疗前的常规用药[18]。
对急性淤胆型肝炎，在类固醇治疗初期可使黄疸减轻，但至中、后期疗效即不明显，并不能缩短整个病程，且增加转为慢性肝炎的机会。对慢性淤胆型肝炎，如肝炎病毒标志阴性，可试用短程类固醇治疗[4]。
暴发性肝炎
类固醇曾沿用于治疗暴发性肝炎，但对其治疗价值一直有争议。1979年欧洲17个肝病中心联合作了一次以氢化可的松治疗暴发性肝衰竭的非双盲随机试验，4年中共治疗患者40例，其中26例用类固醇，14例不用类固醇，两组病情相仿，存活率分别为12%和14%，显示两组疗效无差异，而且类固醇治疗组并发症发生率增加。由美国和加拿大16个机构组成的急性肝衰竭研究组(AHFSG)，曾以大剂量(800mg/d)和较小剂量(400mg/d)的氢化可的松对暴发性肝衰竭的疗效作了随机研究。共观察188例，其中2%为甲型肝炎，56%为乙型肝炎，34%为非甲非乙型肝炎，6%为药物性肝炎。结果表明：无论大剂量还是小剂量氢化可的松对暴发性乙型或非甲非乙型肝炎均无明显效果。因此，尽管临床上对于急剧恶化的暴发性肝炎患者，在束手无策的情况下也常常使用类固醇治疗，但这实际上对肝病本身并无效果[3]。
脑水肿常为暴发性肝炎的致命并发症之一。从理论上讲，类固醇能稳定溶酶体膜，有助于破坏的血脑屏障的修复，并可通过抑制前列腺素释放，使血管收缩，从而降低颅内压，故类固醇对血管源性脑水肿有效。肝衰竭时并发脑水肿主要为细胞毒性，故类固醇疗效值得商榷。但也有报告肝衰竭时也存在血管源性脑水肿(尤其在病之后期)，类固醇联合甘露醇治疗可使颅内压降低。因此，作为一项综合性抢救措施，为了迅速消除脑水肿，在应用脱水疗法的基础上，可酌情短期应用类固醇，常用地塞米松静脉注射，首剂10mg，以后每6小时5mg，用2～3天。但不宜以类固醇为主治疗，更不宜大剂量较长期应用。使用过程中还应慎防消化道出血和感染等并发症的发生。
自身免疫性肝炎(AIH)
本病发病与自身免疫机制有关，属于慢性肝炎范畴，有发展成肝硬化的倾向。如果症状严重，血清转氨酶明显升高伴(球蛋白升高，组织学上有桥状坏死、多叶性坏死或门脉周围性肝炎,应迅速给予以类固醇为代表的免疫抑制治疗(表8.1-3)[20]。脑病并非类固醇应用的反指征，相反在决定肝移植前，一般均必需应用类固醇治疗至少2周。 表8.1-3 自身免疫性肝炎类固醇治疗的指征--------------------------------------------------------------------- 绝对性 相对性 无指征--------------------------------------------------------------------临床 严重症状，进行性经过 症状缺乏或轻微 无症状，伴轻度实验室改变实验室 AST (正常的10倍 AST为正常的5-9倍 AST( 正常的3倍 AST( 正常的5倍伴 AST( 正常的5倍伴 严重血细胞减少 (球蛋白(正常的2倍 (球蛋白(正常的2倍肝组织学 桥状坏死 门脉周围炎 非活动性肝硬化 多叶性坏死 门脉炎 失代偿性肝硬化伴 食管静脉曲张出血---------------------------------------------------------------------------
治疗方案可单用泼尼松或小剂量泼尼松加硫唑嘌呤(表 )。治疗终点是疾病缓解、治疗失败、不完全性反应或出现严重药物不良反应。缓解指症状消失，血清AST低于或等于正常的2倍，肝组织学显示正常或仅有轻微改变。组织学改善一般发生于临床和实验室改善后3～6个月。停药前应作肝活检，以用作为判断是否停药的指标。肝组织学恢复正常者复发率约20%，如果仅改善至门脉性肝炎，则有50%复发率，如果已进展到期肝硬化或门脉周围炎持续存在，则100%复发。血清白蛋白和凝血酶原时间反映肝合成功能和预后，治疗后这些指标难以恢复正常，故不作为治疗的终点的标志。
表8.01-4 自身免疫性肝炎的治疗方案------------------------------------------------------- 联合治疗 单药治疗-------------------------------------------------------- 泼尼松(30mg/d)硫唑嘌呤(mg/d) 泼尼松(mg/d) 30mg ( 1周 50mg直到终点 60mg ( 1周 20mg ( 1周 40mg ( 1周 15mg ( 1周 30mg ( 1周 10mg ( 1周 20mg直到终点--------------------------------------------------------
单用泼尼松或与硫唑嘌呤联合应用，在3年以内可于65%的患者得到临床、生化和组织学缓解。达到缓解的平均时间约22周。类固醇治疗的最大功效在于提高生存率，在伴或不伴肝硬化患者，治疗组10年生存率分别达89%和90%。大系列资料显示10年总生存率为93%。伴有肝硬化不影响类固醇的疗效。
停药后半年内约于50%患者疾病复发，70%～86%的患者在3年内复发。再按原方案治疗仍有效，但停药后仍可复发。对于复发2次以上的患者，可予以小剂量泼尼松或硫唑嘌呤长期维持治疗，前者剂量宜低于10mg/d(平均7.5mg/d)，后者剂量为每日2mg/kg。可根据症状和转氨酶水平(维持在5倍以下)调整剂量，尽可能用最小剂量。
约有90%的患者在激素治疗期间恶化。此时可使用高剂量泼尼松(60mg/d)或泼尼松(30mg/d)加硫唑嘌呤(150mg/d),可望有70%的患者在2年内缓解，但仅20%的患者能取得组织学改善，因此需要长期治疗。这些患者发生肝衰竭和严重药物反应的机会很大，宜及早考虑作肝移植。
约13%的患者在治疗期间得到改善，但改善不完全。对此种患者可采用小剂量泼尼松长期治疗。
原发性胆汁性肝硬化
在初期的非对照治疗试验中，发现皮质类固醇不能阻止本病的进展，反而可加剧骨质疏松的发展，因此一度认为类固醇对本病无效。但以往观察的病例多为有症状的进展型病例。以后的研究发现，类固醇对早期病例仍有一定疗效。Thomas和Epstein报告2例早期原发性胆汁性肝硬化，该2例均无症状，肝活检显示为I期损害，泼尼松龙治疗后4个月复查肝活检，发现肝组织学明显改善，1例接近正常。与此同时，肝功能 试验改善，血清IgM下降。停服泼尼松龙后，血清碱性磷酸酶、转氨酶和IgM再度上升。6个月后，对1例在治疗后肝组织学接近正常的患者再次作肝活检，结果又呈I期损害，与第一次肝活检所见相似。这2个患者的资料提示类固醇如果早期应用，可使原发性胆汁性肝硬化的病变改善[3]。Mitchison等[21]对本病的泼尼松龙治疗作了首次对照研究。36例患者随机接受泼尼松龙或安慰剂治疗。两组在组织学分期和胆红素水平方面相似。经一年治疗后，泼尼松龙组瘙痒、疲劳、胆红素水平、碱性磷酸酶和转氨酶活性、免疫球蛋白和Ⅲ型前胶原肽等均明显改善，在组织学上炎症浸润、碎屑样坏死和纤维化程度也相应好转。但骨密度测量显示骨小梁容量明显减少。目前看来，类固醇在原发性胆汁性肝硬化，尤其是早期，是值得应用的，但应注意其加剧骨质疏松的不良反应。此外，有报告小剂量类固醇短期或较长期与青霉胺合用，可减少后者的不良反应。
近年来，有人应用布地缩松口服治疗本病，认为有较好效果。但也有持异议者[22]。
原发性硬化性胆管炎 本病是一种慢性进行性肝内、肝外胆道炎症和纤维化所造成的梗阻性黄疸，其发病可能与遗传和自身免疫有关。约50%以上的患者合并溃疡性结肠炎。本病的治疗主要是手术引流胆汁使胆道减压，防止肝脏进一步遭受损害。类固醇通过其抗炎和利胆作用，对纤维化前期的早期病例可能有一定疗效，有助于减轻黄疸，控制胆管炎症。Lindor等曾给12例者应用泼尼松(10mg/d)和秋水仙碱(0.6mg/d,一日2次)联合治疗，发现治疗6个月和12个月时，肝功能 试验的改善较之对照组明显，但在24个月时治疗组和对照组之间肝功能无差异。2年内治疗组无死亡，而对照组2例死亡[3]。目前认为，类固醇可用于早期、肝硬化前期和有明显自身免疫性肝炎表现的患者[23]。
肝移植排异反应
移植后，控制排异反应是患者能否长期存活的关键。以环孢菌素、皮质类固醇、抗淋巴细胞球蛋白(antilymphocyte globulin,ALG)、环磷酰胺(或硫唑嘌呤)等免疫抑制剂治疗，可使急性排异反应逆转。通常术后即给予氢化可的松琥珀酸钠2000～3000mg/d，或甲基泼尼松龙800mg/d冲击治疗，并辅以环磷酰胺100-200mg/d。开始一个月内均需用ALG，直到出现异性蛋白过敏反应时停用。先用冲击量皮质类固醇，急性排异排异反应控制后，应迅速减至维持量，改用泼尼松龙5～15mg/d；如白细胞计数>4×109/L，可加服环磷酰胺25～50mg/d。术后再次发生急性排异反应，仍可短期给予冲击量类固醇[3,4]。
顽固性肝硬化腹水
顽固性肝硬化腹水用其他利尿措施无效时，改用或加用类固醇往往有一定效果，其作用机理为：类固醇能抑制远侧肾小管对水分的重吸收，并增加肾血流量和肾小球滤过率，从而加强水利尿作用；其能提高血钠，故对伴有稀释性低血纳的患者更为适用。此外，顽固性肝硬化腹水患者常有继发性醛固酮增多，类固醇能对抗醛固酮作用。在用利尿剂包括抗醛固酮药物的同时，加用类固醇有助于加强利尿效果。El-Zayadi等对37例血吸虫性肝病顽固性腹水病例分为二组治疗：治疗组予以速尿(40mg/d)、螺内酯(200mg/d)，另加泼尼松；对照组应用利尿剂，但不用泼尼松。结果显示治疗组体重减轻、腹围减少、尿量和尿钠排泄增加均比对照组明显。通常最初2天应用泼尼松龙或泼尼松40mg/d，以后逐渐减量至20mg/d，分次服用，于利尿开始后继续使用1周即可停药。用类固醇1周无明显效果者可考虑停用。
类固醇治疗肝硬化腹水时的并发症和不良后果有：①长期使用类固醇可能促进肝内脂肪浸润；②易继发感染，如G-杆菌败血症和霉菌感染；③类固醇可暂时增加血液凝固性和刺激血小板生成，曾有类固醇治疗过程中发生门静脉血栓形成的报告。对肝硬化患者使用类固醇，必须慎重考虑上述不利影响[3]。
急性出血坏死性胰腺炎
曾认为类固醇能刺激胰腺分泌而诱发胰腺炎，然而Steinberg等复习类固醇类固醇引起胰腺炎的文献19篇，共26例，认为尚难肯定其间因果关系。相反，有些动物实验和临床报告类固醇对治疗急性胰腺炎有益。目前认为，水肿型胰腺炎无使用类固醇的必要；急性出血坏死性胰腺炎如有下列指征，可考虑短期使用类固醇：①毒血症症状明显，有其他措施难以纠正的休克存在；②严重呼吸困难，特别是并发急性肺功能衰竭者；③有肾上腺皮质功能减损证据者[24]。
腹膜后纤维化
本病系腹膜后纤维脂肪组织非特异性、非化脓性炎症。腹膜后广泛纤维化可使腹膜后的空腔脏器受压而发生梗阻。其病因和自身免疫性反应或过敏性脉管炎有关。疾病早期用糖皮质类固醇治疗有一定效果，可视病情及治疗反应采用短程或中程类固醇疗法[25,26]。, http://www.100md.com(孟宪镛 徐克成)